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脾动脉瘤的诊断与治疗

发布时间:2019-06-09 12:44:19
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解华杰,解放军 306医院,血管外科

脾动脉瘤是指脾动脉扩张而形成的动脉瘤。事实上全身动脉的任何部位均可能发生异常扩张。当动脉扩张至正常直径的1.5倍,即可诊断为动脉瘤。近年来随着健康体检的逐渐普及、腹部彩色多普勒超声的广泛应用,脾动脉瘤的检出率不断提高,在一定程度上降低了因动脉瘤破裂导致的死亡率。解放军第306医院血管外科近年来应用腔内微创方法成功治疗了多例脾动脉瘤。

图1 脾动脉瘤CT三维重建成像

脾动脉瘤的病因一般认为与动脉壁结构异常和内分泌水平改变有关。主要病因包括动脉粥样硬化、脾动脉纤维肌性发育不良、多次妊娠、门静脉高压、急慢性胰腺炎等,其他少见病因包括医源性损伤、外伤、感染等。

图2 脾动脉瘤的不同位置

脾动脉瘤起病极为隐匿,多无明显症状,偶有左上腹不适感,可向左肩胛放射。一旦出现明显左上腹或左季肋区疼痛、恶心、呕吐等症状,往往预示动脉瘤先兆破裂。破裂后有上腹部剧痛及左肩部放射痛(Kehr征),随着膜囊内积血量的增加,血液经膜孔进入大腹腔内,从而使腹膜刺激表现由上腹部扩散至更广泛的部位,称“双重破裂征”。脾动脉瘤破裂后出血速度较快,可导致患者很快出现休克、甚至死亡。

脾动脉瘤的预后:虽然脾动脉瘤整体破裂率并不太高,约为9.6%左右,但脾动脉瘤破裂后再行治疗,死亡率可达25%,且大多数脾动脉瘤在破裂后并不能得到及时准确的诊断。需特别指出的是:脾动脉瘤在妊娠期更容易发生破裂,并且其死亡率可上升至高达70%。所以,针对脾动脉瘤的治疗应更为积极。

脾动脉瘤的检查方法:

1.腹部平片:典型征象是左上腹曲线样或环形的钙化影(瘤壁显影率并不高,绝大多数是在非针对性的腹部摄片检查中发现,因此不做常规推荐)。

2.彩色多普勒超声:超声检查可发现典型的动脉瘤表现,在囊性的暗区内存有血流。彩色多普勒超声检查能进一步明确血管内血流速度和是否存在动脉栓塞。

图3 脾动脉瘤的彩色多普勒超声显像

A和MRA:CTA能进行影像的三维重建,帮助识别瘤体与毗邻脏器的关系,为手术提供依据。MRA所获图像与血管造影和螺旋CT影像相似。

4.动脉造影:动脉造影是诊断内脏动脉瘤的“金标准”,它可明确动脉瘤的确切位置、大小及毗邻关系,有助于判别是否并存有其他动脉瘤。还可用于同期介入治疗。

图4. 脾动脉瘤的DSA造影

脾动脉瘤手术/腔内介入治疗适应证:1.出现明显症状,怀疑先兆破裂或者已经破裂出血者;2.瘤体直径≥2cm者;或瘤体直径2cm,但有持续增大趋势者;3.妊娠(孕中期以前),可手术切除;4.育龄妇女打算妊娠;5.对开腹手术中偶然发现的脾动脉瘤,如病情允许,也应争取切除;6.因毗邻脏器病变侵袭、外伤、感染等引起的脾动脉瘤,也应尽早予以手术切除。其中1.2.4点为手术及介入治疗共同适应证。

脾动脉瘤开放手术方法:常用方法是包括动脉瘤在内的脾切除术,近年来趋势为争取保脾——除位于脾门内者,均可尝试单纯切除/结扎动脉瘤而保脾,脾动脉。

脾动脉瘤腔内介入治疗方法:近年来随着介入技术的进步,脾动脉栓塞、脾动脉腔内隔绝术以及弹簧栓塞术(伴/不伴裸支架辅助)治疗脾动脉瘤取得了良好的效果。目前,腔内介入治疗已经成为脾动脉瘤的治疗方案。

图5 覆膜支架隔绝术

图6 弹簧圈栓塞术

总之,脾动脉瘤是一种较为凶险的疾病。一旦发现,应密切随访。在破裂前治疗成功率高,并发症少。腔内介入治疗创伤小,恢复快,疗效确切。

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